Urteilsreport – Knirschschiene und Kiefergelenkserkrankung
VStreit um Erstattung aus Zahnzusatzversicherung
Kann das Verschweigen einer Zahnbehandlung in Form der Verschreibung einer Knirschschiene die Versicherung berechtigen, die Versicherungsleistung für prothetische Arbeiten zu verweigern?
Diese Frage hat das Landgericht Limburg a. d. Lahn in einem Rechtsstreit zu entscheiden, den der Autor selbst geführt hat. In dem Fall geht es um die Klage einer Versicherungsnehmerin, die die Erstattung von Heilbehandlungskosten aus ihrer Zahnzusatzversicherung fordert, während die Versicherung eine vorvertragliche Anzeigenpflichtverletzung geltend macht und daher die Leistung verweigert.
Az.: 2 O 86/23
Gericht: Landgericht Limburg a. d. Lahn
Verkündung: 03.06.2024
Parteien:
Klägerin: Frau X
Beklagte: Versicherung Y
Sachverhalt
Die Klägerin macht gegen die Beklagte Erstattungsansprüche in Höhe von 5.950,74 € aufgrund einer bei der Beklagten bestehenden Zahnzusatzversicherung geltend. Die Parteien streiten über die Erstattungsfähigkeit der geltend gemachten Heilbehandlungskosten vor dem Hintergrund einer von der Beklagten behaupteten vorvertraglichen Anzeigenpflichtverletzung.
Im Rahmen eines zahnärztlichen Kontrolltermins der Klägerin bei ihrem ehemaligen Zahnarzt, der als Zeuge auftrat, wurde der Klägerin am 21.01.2014 eine Aufbissschiene (Knirschschiene) empfohlen, welche am 10.03.2014 eingegliedert wurde. Die Gründe für die Erforderlichkeit einer Aufbissschiene bei der Klägerin sind zwischen den Parteien streitig.
Am 25.01.2015 beantragte die Klägerin bei der Beklagten eine Private Kranken-Zusatzversicherung zur Ergänzung der gesetzlichen Krankenversicherung im Zahnbereich nach dem Tarif XYZ. Versicherungsbeginn war der 01.02.2015. In der Anlage zum Antrag wurde nach dem Gesundheitszustand der Klägerin gefragt, wobei unter anderem gefragt wurde, ob sie sich zurzeit in einer zahnärztlichen oder kieferorthopädischen Behandlung befinde oder ob eine solche notwendig, angeraten oder beabsichtigt sei. Diese sowie sämtliche weiteren Gesundheitsfragen wurden von der Klägerin mit „Nein“ beantwortet.
Ende des Jahres 2022 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Kostenübernahme für zahnärztliche Versorgung mit Kronen. Im Rahmen der Leistungsprüfung erhielt die Beklagte eine zahnärztliche Auskunft in Form eines Auszugs der Patientenkartei der Klägerin von ihrem ehemaligen Zahnarzt, woraus sich die Verordnung und Eingliederung einer Aufbissschiene am 21.01.2014 bzw. 10.03.2014 ergab.
Die Beklagte lehnte mit Schreiben vom 03.01.2023 ihre Eintrittspflicht ab und begründete dies mit der bei Antragstellung nicht angegebenen Versorgung mit einem Aufbissbehelf entgegen § 19 Abs. 1 VVG. Die Beklagte erklärte, dass der Vertrag mit einem Leistungsausschluss für Abrasionen, Bruxismus und craniomandibuläre Dysfunktion (CMD) sowie alle darauf zurückzuführenden Zahnbehandlungen und Zahnersatzmaßnahmen rückwirkend ab Versicherungsbeginn fortgeführt werde.
Die Klägerin beauftragte ihre Prozessbevollmächtigten, die mit Schreiben vom 26.01.2023 die Ansprüche der Klägerin weiterverfolgten. Mit Schreiben vom 14.02.2023 hielt die Beklagte an ihrer Ablehnung fest.
Die Klägerin argumentiert, dass es sich bei der Verordnung und Eingliederung der Knirschschiene um eine prophylaktische Standardmaßnahme gehandelt habe. Ihr damaliger Zahnarzt habe ihr mitgeteilt, dass sie gesunde Zähne habe und sie sich keinesfalls behandlungsbedürftig fühlte. Sie sei zu keinem Zeitpunkt darüber aufgeklärt worden, dass sie an einer Kiefergelenkserkrankung leide. Die Diagnose sei standardmäßig zur Begründung des Einsatzes einer Schiene gegenüber der Krankenkasse gestellt worden. Zudem habe die Beklagte in ihren Allgemeinen Versicherungsbedingungen eine Ausschlussfrist für die Rechte zur Vertragsänderung von 3 Jahren nach Vertragsschluss vereinbart.
Die Klägerin beantragte zunächst festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, sich an den entstehenden Behandlungskosten in Höhe von 5.344,28 € zu beteiligen, und die vorgerichtliche anwaltliche Geschäftsgebühr in Höhe von 325,44 € zu zahlen. Nachdem die Behandlung im Frühjahr 2023 stattfand und die Rechnung am 29.03.2023 gestellt wurde, änderte die Klägerin ihre Klage in eine Leistungsklage.
Die Klägerin beantragt nunmehr,
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin einen Betrag von 5.950,74 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 04.01.2023 zu zahlen,
die Beklagte zu verurteilen, die Klägerin hinsichtlich der vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten in Höhe von 325,44 € freizustellen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte behauptet, die Klägerin habe bereits im Januar 2014 unter einer Kiefergelenkserkrankung gelitten und dies wissentlich bei der Antragstellung verschwiegen. Die Beklagte hätte den Vertrag nur mit einem entsprechenden Leistungsausschluss angeboten. Zudem beruft sich die Beklagte auf Leistungsfreiheit wegen Vorvertraglichkeit des Versicherungsfalls gem. § 2 Abs. 1 AVB und bestreitet die Zahlung in Höhe der Klageforderung durch die Klägerin.
Die Kammer hat die Klägerin informatorisch angehört sowie Beweis erhoben durch Vernehmung des ehemaligen Zahnarztes der Klägerin als Zeugen.
Das Gericht gab der Klägerin insoweit Recht und führte aus:
Die zulässige Klage ist, bis auf einen Teil der begehrten Zinsen, begründet.
I.
Bei der Umstellung des Klageantrags Ziff. 1 von einem Feststellungs- in einen Leistungsantrag
handelt es sich um eine stets zulässige Klageänderung gem. § 264 Nr. 2 ZPO.
II.
Die Klägerin hat aus dem abgeschlossenen Versicherungsvertrag für Zahnbehandlungen zur
Versicherungsnummer XXXXXXXXX einen Anspruch auf Erstattung von Heilbehandlungskosten
in Höhe von 5.950,74 €.
1.
Die mit der Klage geltend gemachten Behandlungskosten betreffen zwar den von der Beklagten
mit Schreiben vom 03.01.2023 erklärten Leistungsausschluss. Der von der Beklagten erklärte
eistungsausschluss ist jedoch unwirksam. Die Voraussetzungen für eine rückwirkende
Vertragsanpassung lagen nicht vor.
Gem. § 19 Abs. 4 S. 1 VVG kann der Versicherer bei Vorliegen einer schuldhaften
vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung des Versicherungsnehmers verlangen, dass
abgeänderte Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil werden, wenn die nachträgliche
Risikoprüfung ergibt, dass der Versicherer im Falle der Kenntnis nur zu den abgeänderten
Bedingungen zum Vertragsabschluss bereit gewesen wäre wie z. B. in der
Krankenversicherung unter Vereinbarung eines entsprechenden Leistungsausschlusses. Bei
diesem Vertragsänderungsverlangen handelt es sich um eine einseitige empfangsbedürftige
Willenserklärung mit rechtsgestaltendem Charakter (vgl. Sauer in Bach/Moser, Private
Krankenversicherung, Nach § 2 MB/KK, Rdnr. 9 und 12). Nach dem Ergebnis der
durchgeführten Beweisaufnahme sind die Voraussetzungen hierfür zur Überzeugung der
Kammer jedoch nicht gegeben.
a)
Es ist bereits fraglich, ob die Verordnung und Eingliederung der Aufbissschiene vorliegend
einen anzeigepflichtigen Umstand darstellt. Dabei verkennt die Kammer nicht, dass u.U. eine
Knirschschiene gefahrerheblich sein kann. Dies insbesondere vor dem Hintergrund, dass eine
solche dazu dienen soll, eine Reibung der Zähne bei Knirschen und damit eine Abnutzung der
Zähne bzw. einen Abrieb des Zahnschmelzes zu verhindern, was zu weiteren
zahnmedizinischen Problemen bis hin zur Notwendigkeit des Zahnersatzes führen kann.
Allerdings ist im vorliegenden Fall die Verordnung und Eingliederung der Aufbissschiene im
Jahr 2014 und damit vor Vertragsschluss zwischen den Parteien rein prophylaktisch erfolgt. Bei
der Klägerin lag keine Kiefergelenkserkrankung vor. Hiervon ist die Kammer nach Durchführung
der Beweisaufnahme durch Vernehmung des Zeugen, Zahnarzt der Klägerin,
überzeugt. Der Zeuge hat glaubhaft und widerspruchsfrei berichtet, dass mangels
anderweitiger Notizen in der Patientenakte die Klägerin zu einem gewöhnlichen Kontrolltermin
bei ihm vorstellig wurde. Er habe zwar eine Kiefergelenkserkrankung diagnostiziert, allerdings
stelle bereits ein Knirschen eine Kiefergelenkserkrankung dar. Es würde immer, wenn eine
Knirschschiene verordnet würde, eine Kiefergelenkserkrankung notiert bzw. diagnostiziert.
Gleichwohl gibt der Zeuge an, dass es unterschiedliche Gründe für die Verordnung
einer Aufbissschiene gäbe. Oftmals würde sie aus prophylaktischen Gründen verordnet. Auch
in diesen Fällen würde eine Kiefergelenkserkrankung in der Patientenakte notiert.
An der Glaubwürdigkeit des Zeugen bestehen keine Zweifel. Ebenso wenig an der
Glaubhaftigkeit seiner Aussage. Er hat Wissens- und Gedächtnislücken ohne Weiteres und für
die Kammer nachvollziehbar angezeigt. In Ergänzung zu den Ausführungen der Klägerin im
Rahmen ihrer informatorischen Anhörung ist die Kammer davon überzeugt, dass im Jahr 2014
bei der Klägerin keine Kiefergelenkserkrankung vorgelegen und die Verordnung und
Eingliederung der Aufbissschiene eine rein prophylaktische Maßnahme darstellte.
Im Rahmen der Gesundheitsfragen der Beklagten wird gefragt: „Befinden Sie sich zurzeit in
einer zahnärztlichen oder kieferorthopädischen Behandlung oder ist eine solche (inkl.
Kontrolle/Wiedervorstellung) notwendig, angeraten oder beabsichtigt?“ Die Kammer ist der
Auffassung, dass es sich vorliegend bei der Verordnung der Aufbissschiene aus
prophylaktischen Gründen bereits nicht um eine „zahnärztliche oder kieferorthopädische
Behandlung“ handelt. Insbesondere fanden auch keine zusätzlichen, also über die
gewöhnlichen jährlichen Kontrolltermine hinaus, erforderlichen Kontrolltermine statt.
b)
Selbst wenn man aber die Auffassung vertritt, dass auch eine rein prophylaktische Verordnung
einer Aufbissschiene eine vorgenannte Behandlung im Sinne der Gesundheitsfragen darstellen
würde, so ist der Klägerin keine schuldhafte Obliegenheitspflichtverletzung vorzuwerfen, indem
sie die oben genannte Frage mit „nein“ beantwortete. Sowohl Vorsatz als auch grobe
Fahrlässigkeit werden in diesem Zusammenhang bereits vermutet, so dass der
Versicherungsnehmer insoweit den Entlastungsbeweis führen muss. Dieser ist der Klägerin
gelungen.
Auch insoweit hat die Beweisaufnahme ergeben, dass die Klägerin davon ausgehen durfte,
dass sie sich in keiner zahnärztlichen Behandlung befand. Im Wesentlichen kann auf die obigen
Ausführungen verwiesen werden. Es steht zur Überzeugung der Kammer fest, dass der Zeuge
als behandelnder Zahnarzt der Klägerin gegenüber bestätigte, sie habe vollkommen
gesunde Zähne. Auch hatte die Klägerin unbestritten keinerlei Beschwerden, die auf eine
irgendwie geartete Behandlungsbedürftigkeit hingewiesen hätten.
Da der Klägerin vorliegend ein Verschulden nicht zur Last gelegt werden kann, kommt es auch
nicht darauf an, ob die Beklagte in Kenntnis der verschwiegenen Umstände den Antrag der
Klägerin nicht in der Weise, wie geschehen, angenommen, sondern stattdessen den Abschluss
des Tarifs nur mit dem entsprechend hier rückwirkend vereinbarten Leistungsausschluss
angeboten hätte. Insoweit war dem Beweisangebot der Beklagten durch Vernehmung der
Mitarbeiterin XY nicht nachzugehen.
2.
Die Beklagte kann sich vorliegend auch nicht auf einen Leistungsausschluss wg.
Vorvertraglichkeit des Versicherungsfalls gem. § 2 Abs. 1 AVB berufen.
Nach gefestigter Rechtsprechung beginnt die Heilbehandlung mit der ersten Inanspruchnahme
einer solchen ärztlichen Tätigkeit (vgl. LG Dortmund, Urt. v. 27.09.2007, 2 S 12/07, juris, Rn.
30, NJW-RR 2008, 118; Kalis, in: Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 4. Aufl. 2009, § 1
MB/KK Rn. 45), wobei zur Behandlung nicht nur die unmittelbare Heiltätigkeit, sondern auch
schon die erste ärztliche Untersuchung, die auf ein Erkennen des Leidens abzielt, gehört, ohne
Rücksicht darauf, ob sofort oder erst nach weiteren Untersuchungen eine endgültige und
richtige Diagnose gestellt und mit den eigentlichen Heilmaßnahmen begonnen worden ist
(Kalis, a.a.O. mit weiteren Nachweisen). So stellt etwa die Fertigung einer Röntgenaufnahme
eines Zahnes mit Diagnose einer Auflösung des Kieferknochens, anschließender medizinischer
Beratung, fortbestehender Behandlungsbedürftigkeit im Sinne einer röntgenologischen
Überwachung trotz Beschwerdefreiheit und langfristig ungünstiger Prognose, die vorhersehbar
zur Entfernung des Zahns und zum Einsatz eines Implantats führt, den Beginn eines
Versicherungsfalles dar, auch wenn die Erkrankung zufällig festgestellt wurde (BGH r+s 2015,
142).
Vorliegend wurde nicht bewiesen, dass die Untersuchung der Klägerin am 21.01.2014 in der
Praxis des Zahnarztes eine Heilbehandlung in diesem Sinne darstellte. Dabei obliegt
der Beklagten die Beweislast dafür, dass der Versicherungsfall vor Eintritt des
Versicherungsschutzes begonnen hat (OLG Frankfurt, Urteil vom 24.03.2021, 7 U 44/20). Dies
ergibt sich auch schon nach dem Wortlaut der Regelung in § 2 Nr. 1 AVB, wonach
vorvertragliche Versicherungsfälle vom Deckungsschutz ausgenommen werden. Lediglich,
wenn berechtigte Zweifel bestehen, ob der Versicherungsfall innerhalb der versicherten Zeit
eingetreten ist, trägt der Versicherungsnehmer die Darlegungs- und Beweislast (OLG
Karlsruhe, Urteil vom 15.01.2013 – 12 U 155/12). Nach der durchgeführten Beweisaufnahme
ergeben sich jedoch keine Hinweise darauf, dass die prophylaktische Verordnung der
Aufbissschiene unmittelbar im Zusammenhang mit der streitgegenständlichen zahnärztlichen
Behandlung im Jahr 2023 steht. Hieran ändert auch die von der Beklagten als Anlage XXX X
vorgelegte „Begutachtung prothetische oder parodontale Behandlung,
Kiefergelenkserkrankungen“ nichts. Die Angaben hierin wurden, offenbar im Rahmen der
Vorlage des Heil- und Kostenplans des aktuellen Zahnarztes der Klägerin, auf Veranlassung der
gesetzlichen Krankenversicherung der Klägerin zwecks Prüfung der Kostenübernahme am
10.11.2022 getätigt. Diese verhalten sich jedoch keineswegs dazu, wann die
Behandlungsbedürftigkeit begann, insbesondere nicht, ob oder dass eine
Kiefergelenkserkrankung bereits vor Januar 2015 vorlag.
Die Kammer war vorliegend auch nicht gehalten, ein Sachverständigengutachten einzuholen.
Denn selbst wenn ein Gutachten bestätigen würde, dass im Jahr 2014 der zahnärztliche
Behandlungsbedarf entsprechend dem streitgegenständlichen Behandlungsplan bereits
vorhanden und dies für einen Zahnarzt auch erkennbar war, also ein Knirschen der Klägerin
bereits 2014 die Ursache für die Anfang 2023 durchgeführte Behandlung war, so ändert dies
nichts daran, dass der Versicherungsfall nicht bereits mit einer Erkrankung, sondern erst mit
deren Heilbehandlung beginnt. Im Jahr 2014 erfolgte die Verordnung und Eingliederung der
Knirschschiene jedoch rein prophylaktisch, so dass hier nicht bereits von einer Heilbehandlung
im o.g. Sinne gesprochen werden kann.
Da somit nicht davon ausgegangen werden kann, dass der Klägerin eine irgendwie geartete
Erkrankung und deren Behandlungsbedarf vor Versicherungsbeginn bekannt waren, steht der
Versicherungsabschluss auch nicht im Widerspruch mit dem Versicherungsprinzip, nach dem
Versicherungsschutz nur gegen den ungewissen Eintritt eines Ereignisses gewährleistet
wird.
3.
Ob, wie von der Klägerin behauptet, vorliegend eine Ausschlussfrist für die Rechte zur
Vertragsänderung von 3 Jahren nach Vertragsschluss greift, kann mangels wirksamer
Vertragsänderung dahinstehen.
4.
Die Klägerin hat die Zuzahlung in Höhe von 5.950,74 € am 06.04.2023 ausweislich der Anlage
K4 geleistet.
III.
Der Anspruch der Klägerin auf Ersatz der vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten beruht auf §§
280, 249 BGB. Der unwirksame Leistungsausschluss stellt eine Vertragsverletzung dar, die die
Beklagte zum Ersatz des daraus folgenden Schadens verpflichtet. Hierzu gehören auch die
vorgerichtlichen Anwaltskosten, da die Hinzuziehung eines Anwalts vorliegend geboten war.
Der Prozessbevollmächtigte ist auch unter dem 26.01.2023 tätig geworden. Der Zinsanspruch
ergibt sich aus §§ 291, 288 I BGB. Ein früherer Verzugszeitpunkt ist nicht weiter dargelegt. Die
Klageänderung in Form der Leistungsklage wurde der Beklagten am 12.07.2023 zugestellt.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 Abs. 1 S. 1 ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige
Vollstreckbarkeit folgt aus den §§ 708 Ziff. 11, 711 ZPO.
