| 1 |
Nähere Angaben zu der gefährdenden Person |
| 1.1 |
Familienname: |
| |
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| 1.2 |
Vorname(n): |
| |
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| 1.3 |
Ggf. Geburtsname oder früherer Name: |
| |
|
| 1.4 |
Ggf. Aliasname(n): |
| |
|
| 1.5 |
Geschlecht: |
| |
|
| 1.6 |
Staatsangehörigkeit: |
| |
|
| 1.7 |
Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer (sofern vorhanden): |
| |
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| 1.8 |
Geburtsdatum: |
| |
|
| 1.9 |
Geburtsort: |
| |
|
| 1.10 |
Anschrift: |
| |
|
| 1.11 |
Sprache oder Sprachen, die die gefährdende Person versteht (sofern bekannt): |
| |
|
| 2 |
Nähere Angaben zu der geschützten Person |
| 2.1 |
Familienname: |
| |
|
| 2.2 |
Vorname(n): |
| |
|
| 2.3 |
Ggf. Geburtsname oder früherer Name: |
| |
|
| 2.4 |
Geschlecht: |
| |
|
| 2.5 |
Staatsangehörigkeit: |
| |
|
| 2.6 |
Geburtsdatum: |
| |
|
| 2.7 |
Geburtsort: |
| |
|
| 2.8 |
Anschrift: |
| |
|
| 2.9 |
Sprache oder Sprachen, die die geschützte Person versteht (sofern bekannt): |
| |
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| 3 |
Nähere Angaben zu der Europäischen Schutzanordnung |
| 3.1 |
Die Anordnung wurde erlassen am: |
| |
|
| 3.2 |
Aktenzeichen (sofern vorhanden): |
| |
|
| 3.3 |
Behörde, die die Anordnung erlassen hat |
| 3.3.1 |
Offizielle Bezeichnung: |
| |
|
| 3.3.2 |
Anschrift: |
| |
|
| 4 |
Behörde, die für die Vollstreckung einer Schutzmaßnahme zuständig ist, die eventuell im ausführenden Staat erlassen worden ist |
| 4.1 |
Offizielle Bezeichnung: |
| |
|
| 4.2 |
Zu kontaktierende Person |
| 4.2.1 |
Name: |
| |
|
| 4.2.2 |
Funktion (Verwendungsbezeichnung/Dienstrang): |
| |
|
| 4.2.3 |
Vollständige Anschrift: |
| |
|
| 4.2.4 |
Telefonnummer (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer): |
| |
|
| 4.2.5 |
Faxnummer (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer): |
| |
|
| 4.2.6 |
E-Mail: |
| |
|
| 4.2.7 |
Sprachen, die für die Verständigung genutzt werden können: |
| |
|
| 5 |
Verstoß gegen das/die von den zuständigen Behörden des vollstreckenden Staates nach Anerkennung der Europäischen Schutzanordnung auferlegte(n) Verbot(e) oder Beschränkung(en) und/oder sonstige Erkenntnisse, die eine weitere Entscheidung nach sich ziehen könnten |
| 5.1 |
Der Verstoß betrifft das/die folgende(n) Verbot(e) oder Beschränkung(en) (Mehrfachwahl möglich): |
| |
– |
ein Verbot des Betretens bestimmter Räumlichkeiten, Orte oder festgelegter Gebiete, in beziehungsweise an denen sich die geschützte Person aufhält oder die sie aufsucht; |
| |
– |
ein Verbot oder eine Regelung jeglicher Form der Kontaktaufnahme – auch telefonisch, auf elektronischem Weg oder per Post oder Fax oder mit anderen Mitteln – mit der geschützten Person; |
| |
– |
ein Verbot, sich der geschützten Person auf eine geringere als die festgelegte Entfernung zu nähern, oder eine entsprechende Regelung; |
| |
– |
andere von den zuständigen Behörden des vollstreckenden Staates nach Anerkennung der Europäischen Schutzanordnung getroffene Maßnahmen, die sich auf die Schutzmaßnahme beziehen, die der Europäischen Schutzanordnung zugrunde liegt. |
| 5.2 |
Beschreibung des Verstoßes/der Verstöße (Ort, Datum und nähere Umstände): |
| 5.3 |
Maßnahmen, die im vollstreckenden Staat infolge des Verstoßes ergriffen wurden: |
| 5.4 |
Mögliche Rechtsfolgen des Verstoßes im Vollstreckungsstaat: |
| 5.5 |
Sonstige Erkenntnisse, die eine weitere Entscheidung nach sich ziehen könnten, und Beschreibung dieser Erkenntnisse: |
| 6 |
Nähere Angaben zu der im vollstreckenden Staat zu kontaktierenden Person, falls zusätzliche Informationen zu dem Verstoß eingeholt werden sollen |
| 6.1 |
Familienname: |
| |
|
| 6.2 |
Vorname(n): |
| |
|
| 6.3 |
Anschrift: |
| |
|
| 6.4 |
Telefonnummer (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer): |
| |
|
| 6.5 |
Faxnummer (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer): |
| |
|
| 6.6 |
E-Mail: |
| |
|
| 6.7 |
Sprachen, die für die Verständigung genutzt werden können: |
| |
|
| 7 |
Unterzeichnender |
| 7.1 |
Name: |
| |
|
| 7.2 |
Funktion (Verwendungsbezeichnung/Dienstrang): |
| |
|